Сайт советов о здоровьи

Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит нередко начинается непосредственно после сухого плеврита с боли в боку, особенно при глубоком вдохе. Появля­ется сухой кашель, больной жалуется на общее недомогание, небольшое повышение температуры. В дальнейшем по мере накопления жидкости в плевральной полости и разобщении трущихся друг о друга шероховатых плевральных листков, боль исчезает, а температура достигает 39—40°. В этот период в картине заболевания преобладают нарушения сердечно­сосудистой системы, вызванные высокой лихорадкой и сдавлением орга­нов кровообращения, если экссудат значителен. В ряде случаев наблю­дается внезапное начало болезни с ознобом, высокой лихорадкой и бы­стрым накоплением экссудата в плевральной полости.

Важным признаком служит и сухой кашель со скудным выделением слизистой мокроты. Кашель появляется или вследствие сопутствующего бронхита, развившегося в спавшихся частях легкого, или как одно из проявлений основного заболевания в легком. Дыхание затрудненное, частое и поверхностное; больного беспокоит одышка. Нарушение со сто­роны органов дыхания и кровообращения возникает большей частью при значительных экссудатах в связи с уменьшением дыхательной поверхно­сти, а также сдавлением и смещением соседних органов. При правосто­ронних экссудатах сердце смещается не только влево, но и в сторону, при левосторонних — вправо, и нередко его правая граница проходит по правой срединно-ключичной линии. При левостороннем плеврите опуска­ется диафрагма, селезенка, при правостороннем — печень. Шейные вены набухают вследствие сдавления верхней полой вены, а сдавление ниж­ней полой вены диафрагмой вызывает застой в печени; пульс при этом учащается, достигая 120 ударов в минуту.

Температура постоянного типа с незначительным снижением по ут­рам иногда приобретает гектический характер, что говорит о возможно­сти перехода серозно-фибринозного плеврита в эмпиему плевры. При внешнем осмотре заметно выпячивание той стороны, где имеется боль­шое скопление экссудата и отставание его при дыхании; межреберные промежутки сглажены. При перкуссии грудной клетки выслушивается звук, различный в зависимости от количества выпота и места перкуссии. На месте наибольшего выпота перкуторный звук бывает тупым, а в остальных точках — притупленным.

В отличие от гидроторакса вос­палительный выпот располагается в плевральной полости не по пря­мой, а по косой линии и накаплива­ется сначала в задних и нижних отделах, а затем поднимается квер­ху, к задней подмышечной линии, а оттуда спускается вниз в сторону позвоночника и вперед. Полученная кривая линия, отображающая силу­эт выпота, называется линий Дамуазо по имени автора, впервые описав­шего ее. На стороне выпота между линией Дамуазо и позвоночником образуется треугольный участок тимпанического звука (треугольник Гарлянда). При больших выпотах на здоровой стороне при перкуссии можно обнаружить вдоль позвоночника треугольник с притупленным звуком (треугольник Грокко — Раухфуса), вершина которого смыкается с верхушкой треугольника Гарлянда.

Схема расположения жидкости при экссудативном плеврите

Притупленный звук в треугольном пространстве Грокко — Раухфуса вызывается ателектазом легкого на здоровой стороне, а также передачей тупого звука с поражен­ной стороны. При левосторонних экссудативных плевритах пространство Траубе теряет обычный тимпанический звук при перкуссии; появляется притупленный звук вследствие опущения в это пространство плевраль­ной полости (при больших выпотах в последней).

Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены. Над выпотом, где обычно располагается ателектатическое легкое, выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком и усиливается голосовое дрожание, поскольку звук из гортани лучше передается через спавшееся легкое.

Рентгенологическое исследование выявляет тень, величина и распо­ложение которой зависят от размеров экссудата. При значительных вы­потах тень имеет почти горизонтальную линию. При рентгеноскопии вид­но и смещение органов средостения.

Для постановки диагноза во всех случаях обязательна пробная пунк­ция с целью установления наличия жидкости в полости плевры и изуче­ния ее состава.

Плевральная пункция производится обычным 20-граммовым шпри­цем с иглой. Игла должна быть длиной, не менее 7 см и диаметром не менее 1 мм. Место прокола определяется точкой максимальной тупости, а еще лучше в восьмом или девятом межреберье по задней аксиллярной или лопаточной линии. Прежде чем производить прокол следует тща­тельно продезинфицировать намеченное для пункции место и окружаю­щее поле сначала спиртом, а потом йодом. Больного сажают на стул вер­хом, желательно с приподнятой соответственно больной стороне рукой, которую больной кладет на голову или плечо, ибо в таком положении межреберья расширяются, что облегчает прокол. Если врач имеет дело с особо чувствительными лицами, плохо переносящими боль, можно заморозить место укола хлорэтилом. Шприц держат в руке, как ручку, и иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра.

Пункция плевральной полости

Отсосав необходимое количество жидкости, иглу быстро вынимают из грудной клетки, а место укола зажимают стерильной ватой, а затем ку­сочком марли с коллодием. Полученную жидкость направляют в лабораторию для изучения ее состава. Здесь определяют ее цвет, удельный вес, содержание белка, клеточный состав.

При пневмонических выпотах в мазке из осадка экссудата нейтрофилы преобладают над лимфоцитами, при туберкулезных экссудатах — лимфоциты над нейтрофилами. При гнойных плевритах под микроско­пом видны сплошь лейкоциты и отдельные эритроциты. Микобактерий туберкулеза в осадке при обычных методах окраски мазков не обнару­живаются, однако при впрыскивании 10 мл плевральной жидкости, со­держащей их, в брюшную полость морской свинки последняя через 1—1,5 месяца погибает от туберкулезного перитонита. При новообразо­ваниях в экссудате под микроскопом можно обнаружить эндотелиальные и опухолевые клетки.

Течение и исход плевритов. Продолжительность туберку­лезно-аллергических плевритов не более 4—6 недель, чаще через 1—2 не­дели температура начинает снижаться. Ревматические плевриты прохо­дят в течение 5—10 дней; метапневмонические продолжаются 10—15 дней и благополучно заканчиваются, если не наступает нагноения. Затянув­шиеся плевриты всегда подозрительны на наличие активного туберкулезного процесса в легких. Прогноз при раковых плевритах тяжелый.

В большинстве случаев после плеврита остаются соединительнотканные тяжи. При значительных спайках происходит полное заращение плев­ральных полостей, а при небольших наблюдается ограничение подвиж­ности легких в местах спаек. При рассасывании больших экссудатов пораженная сторона грудной клетки западает и при дыхании явно от­стает от здоровой.

Лечение. Необходимо соблюдать строгий постельный режим. Боли успокаивают кодеином, героином, сухими банками, горчичниками. Внутрь назначают салициловокислый натрий по 1 г 3 раза в день или аспирин по 0,5 г 3 раза в день. Сухой кашель успокаивается наркотиче­скими средствами. Следует назначать и ПАСК по 2—3 г 4 раза в день перед едой с боржомом или содовой водой.

При гематогенно-диссеминированных формах туберкулезных плев­ритов назначают стрептомицин по 0,5—1 г в сутки. В качестве мочегон­ных применяют 5% раствор хлористого кальция по одной столовой лож­ке в день или внутривенно по 10 мл 10% раствора. При больших экссу­датах, вызывающих смещение сердца, с явлениями сердечной недоста­точности, необходимо откачивать выпот. Откачивание производится и в тех случаях, когда после падения температуры экссудат долго не расса­сывается.

Отсасывание производят с помощью аппарата Потена, которой со­стоит из градуированного сосуда емкостью в 1 л. Аппарат соединен двумя резиновыми трубками. В одну из них вдета игла для отсасывания, а другая соединена с разряжающим аппарат насосом. При соблюдении всех перечисленных выше предосторожностей с помощью разряжающего насоса откачивают воздух из аппарата и закрывают кран, имеющийся в конце разряжающей пробки. Производится пункция, и открывается кран. В течение откачивания иглу поддерживают рукой, чтобы не произошло ее смещения. Рекомендуется откачивать единовременно не более 1 л. Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности перед откачивани­ем больному впрыскивают камфару. Если больной во время откачива­ния жалуется на головокружение, шум в ушах, если он бледнеет и начи­нает сильно кашлять, иногда с выделением пенистой мокроты, необходимо немедленно прекратить откачивание, так как перечисленные симптомы свидетельствуют о раздражении плевры и резком нарушении гемодина­мики.

Огромное значение для лечения плевритов имеет полноценное пи­тание с обильным содержанием витаминов. В период выздоровления для предупреждения сращений рекомендуется дыхательная гимнастика. При долго не рассасывающихся плевритах применяют физиотерапевтическое лечение, в частности кварцевое облучение, при наличии остаточных бо­лей — соллюкс. После выздоровления рекомендуется отдых в условиях санатория.

Вся информация на сайте опубликована в ознакомительных целях и не является руководством к действию без консультации врача.