Сайт советов о здоровьи

Стеноз левого предсердно - желудочкового отверстия

  Этиология и патогенез. Наблюдается в комбинации с не­достаточностью митрального клапана и возникает вследствие ревмати­ческого эндокардита, который вызывает сужение отверстия в результа­те рубцевания гранулем и сращения по краям лопастей клапана. Вслед­ствие этих изменений ток крови из левого предсердия в левый желудо­чек в период диастолы затрудняется и предсердие полностью не осво­бождается от крови. К оставшейся в предсердии крови присоединяется кровь, поступающая из легочных вен. Это ведет к расширению левого предсердия. Нормальное кровообращение некоторое время поддержи­вается благодаря усиленным сокращениям предсердия, однако мышца предсердия вскоре ослабевает, что приводит к застою в малом круге, который в свою очередь ведет к гипертрофии, а затем и к дилатации правого желудочка с застоем в венах и органах большого круга. Левый желудочек при этом не претерпевает каких-либо изменений, так как из-за стеноза отверстия в него поступает небольшое количест­во крови.

Клиническая картина. Больные жалуются на сильную одышку и сердцебиение при малейших физических напряжениях, на боли в области сердца и периодические кровохарканья. При внешнем осмотре отмечается резкая синюшность кончика носа, губ, мочек ушей, стоп (акроцианоз).

Схема рентгенологической картины стеноза митрального отверстия

  Сердечный толчок не изменен, отмечается сильная пульсация в под­ложечной области из-за гипертрофии и дилатации правого желудочка. При пальпации сердечной области наблюдается сотрясение стенки грудной клетки в области сердца — «кошачье мурлыканье». Сердечная тупость увеличена вверх и вправо. Первый тон на верхушке хлопаю­щий, громкий, по-видимому, из-за недостаточного количества крови в левом желудочке. Акцент второго тона на легочной артерии, наблю­дающийся при этом пороке, объясняется сильным захлопыванием кла­панов легочной артерии, вызванным повышенным давлением в малом круге. Второй тон на легочной артерии может быть расщеплен («ритм перепелки») из-за неодновременного захлопывания аортальных и ле­гочных клапанов, ввиду повышенного давления в легочной артерии. На верхушке выслушивается диастолический шум, который бывает сильнее в начале диастолы, затем ослабевает с тем, чтобы дать наибольшую звучность в конце диастолы, т. е. перед систолой, почему этот шум на­зывается пресистолическим. Пресистолический шум короткий, раскати­стый и заканчивается хлопающим первым тоном. Колебание интенсив­ности шума в разных фазах диастолы объясняется изменением скоро­сти тока крови. В начале диастолы ток крови ускорен из-за большой разности давления в предсердии и желудочке. В середине диастолы, когда давление между предсердием и желудочком выравнивается и в предсердии остается немного крови, скорость кровотока замедляется и шум исчезает. Однако в конце диастолы скорость кровотока из пред­сердия в желудочек вновь усиливается, так как наступает систола предсердия, усиливающая скорость изгнания крови, следствием чего является и усиление шума. При сильных сужениях шум может отсутствовать.

При стенозе предсердно-желудочкового отверстия пульс бывает ма­лого наполнения, иногда аритмичным. Часто при этом наблюдается мерцательная аритмия, вызванная перерастяжением левого предсердия венозной кровью. При этом диастолический шум исчезает.

Стенозы митрального отверстия являются в прогностическом отно­шении наиболее тяжелыми пороками, так как слабая мускулатура ле­вого предсердия и правого желудочка, с помощью которых компенси­руется порок, не в состоянии уравновесить нарушенное кровообраще­ние. К этому следует добавить, что наступление декомпенсации в дан­ном случае объясняется не только механической перегрузкой сердца, но иногда и сопутствующим ревматическим поражением сердца.

При рентгенологическом исследовании определяется митральная конфигурация сердца, т. е. заполнение угла между сосудистым пучком и левым желудочком, расширенным левым предсердием и дугой легоч­ной артерии («сглаживание талии»). Левый желудочек не увеличен; имеется расширение контуров сердца вправо за счет увеличения правого желудочка и правого предсердия.

В ранней стадии порок протекает скрыто, не причиняя больному не­приятностей, и иногда является случайной находкой при рентгеноскопии, когда обнаруживается увеличение левого предсердия; стадия недоста­точности левого предсердия с застоем крови в легких характеризуется массивным кровохарканьем при физической нагрузке. В стадии недоста­точности правого желудочка из-за застоя крови в органах большого круга кровообращения появляются боли в области печени и отеки, ас­цит; одышка и кровохарканье мало выражены или совсем отсутствуют. В этой фазе возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана — акцент и расщепление второго тона исчезают, так как при ослаблении правого сердца и поступлении в малый круг меньшего коли­чества крови застой в малом круге прекращается. Диастолический шум и «кошачье мурлыканье» уменьшаются из-за ослабления скорости кро­вотока из левого предсердия в левый желу­дочек.

Из осложнений заслуживают внимания эмболия в мозг со смертельным исходом или же с развитием паралича, эмболия в артерии сетчатки глаза с временной или стойкой потерей зрения, а также в почки, селезенку, конечности с развитием гангре­ны. Эмболия встречается даже в ранних ста­диях порока за счет отрыва кусочков из тромба левого ушка, позже из пристеночных и шаровидных тромбов в левом растянутом предсердии. Отрыву тромбов способствует применение дигиталиса, строфанта, что нужно иметь в виду, назначая лечение, особенно при мерцательной аритмии, при которой в первую очередь возникают эти пристеночные тромбы. Последние, отрываясь от стенки, мо­гут свободно вращаться в левом предсердии, принять шарообразную форму и закрыть левое венозное отверстие, что сопровождается резчайшим цианозом, а иногда мгновенной смертью.

Кровохарканье весьма характерно для митрального стеноза в ста­дии застоя в малом круге и может быть в виде прожилок и плевков, а иногда в виде профузного кровотечения, вызванного разрывом сосудов в малом круге. Кровь в альвеолах поглощается гистиоцитами, которые выделяются вместе с мокротой в виде «клеток сердечных пороков». Иногда кровохарканье наблюдается и при инфарктах легкого, возник­ших в результате закупорки легочных сосудов кусочками тромба, зане­сенными из правого предсердия, глубоких вен бедра и местных тромбов легочных сосудов, вызванных замедленным кровообращением.

У больных с митральным стенозом в периоде компенсаторной ги­пертонии правого желудочка после чрезмерной физической работы воз­можны приступы сердечной астмы. Последняя возникает в результате усиленного нагнетания крови в малый круг, его переполнения с повыше­нием давления в нем при затруднении оттока через стенозированное левое венозное отверстие.

В конечной фазе стеноза левого венозного отверстия в печени и лег­ких возникают цирротические изменения вследствие длительного застоя в них крови.

В этой же фазе со стороны кожи отмечаются бурая пигментация и трофические язвы. В развитии указанных изменений большое место занимает нарушение нервнотрофического процесса, который вызывает изменение питания органов. Уменьшение содержания белка в крови в свою очередь усиливает отек тканей.

Повышение температуры даже в пределах 37,5° должно приковать внимание, так как оно может быть признаком эндокардита, инфаркта, марантических тромбофлебитов, рожистых воспалений кожи, абсцессов после инъекции камфары и т. д. РОЭ при этом замедлена в результате застойных явлений. Появление желтухи может свидетельствовать об инфаркте легких или изменениях со стороны застойной печени. Диспеп­сические явления возникают в результате застоя в желудочно-кишеч­ном тракте.

Вся информация на сайте опубликована в ознакомительных целях и не является руководством к действию без консультации врача.