Стеноз левого предсердно - желудочкового отверстия
Этиология и патогенез. Наблюдается в комбинации с недостаточностью митрального клапана и возникает вследствие ревматического эндокардита, который вызывает сужение отверстия в результате рубцевания гранулем и сращения по краям лопастей клапана. Вследствие этих изменений ток крови из левого предсердия в левый желудочек в период диастолы затрудняется и предсердие полностью не освобождается от крови. К оставшейся в предсердии крови присоединяется кровь, поступающая из легочных вен. Это ведет к расширению левого предсердия. Нормальное кровообращение некоторое время поддерживается благодаря усиленным сокращениям предсердия, однако мышца предсердия вскоре ослабевает, что приводит к застою в малом круге, который в свою очередь ведет к гипертрофии, а затем и к дилатации правого желудочка с застоем в венах и органах большого круга. Левый желудочек при этом не претерпевает каких-либо изменений, так как из-за стеноза отверстия в него поступает небольшое количество крови.
Клиническая картина. Больные жалуются на сильную одышку и сердцебиение при малейших физических напряжениях, на боли в области сердца и периодические кровохарканья. При внешнем осмотре отмечается резкая синюшность кончика носа, губ, мочек ушей, стоп (акроцианоз).
Схема рентгенологической картины стеноза митрального отверстия
Сердечный толчок не изменен, отмечается сильная пульсация в подложечной области из-за гипертрофии и дилатации правого желудочка. При пальпации сердечной области наблюдается сотрясение стенки грудной клетки в области сердца — «кошачье мурлыканье». Сердечная тупость увеличена вверх и вправо. Первый тон на верхушке хлопающий, громкий, по-видимому, из-за недостаточного количества крови в левом желудочке. Акцент второго тона на легочной артерии, наблюдающийся при этом пороке, объясняется сильным захлопыванием клапанов легочной артерии, вызванным повышенным давлением в малом круге. Второй тон на легочной артерии может быть расщеплен («ритм перепелки») из-за неодновременного захлопывания аортальных и легочных клапанов, ввиду повышенного давления в легочной артерии. На верхушке выслушивается диастолический шум, который бывает сильнее в начале диастолы, затем ослабевает с тем, чтобы дать наибольшую звучность в конце диастолы, т. е. перед систолой, почему этот шум называется пресистолическим. Пресистолический шум короткий, раскатистый и заканчивается хлопающим первым тоном. Колебание интенсивности шума в разных фазах диастолы объясняется изменением скорости тока крови. В начале диастолы ток крови ускорен из-за большой разности давления в предсердии и желудочке. В середине диастолы, когда давление между предсердием и желудочком выравнивается и в предсердии остается немного крови, скорость кровотока замедляется и шум исчезает. Однако в конце диастолы скорость кровотока из предсердия в желудочек вновь усиливается, так как наступает систола предсердия, усиливающая скорость изгнания крови, следствием чего является и усиление шума. При сильных сужениях шум может отсутствовать.
При стенозе предсердно-желудочкового отверстия пульс бывает малого наполнения, иногда аритмичным. Часто при этом наблюдается мерцательная аритмия, вызванная перерастяжением левого предсердия венозной кровью. При этом диастолический шум исчезает.
Стенозы митрального отверстия являются в прогностическом отношении наиболее тяжелыми пороками, так как слабая мускулатура левого предсердия и правого желудочка, с помощью которых компенсируется порок, не в состоянии уравновесить нарушенное кровообращение. К этому следует добавить, что наступление декомпенсации в данном случае объясняется не только механической перегрузкой сердца, но иногда и сопутствующим ревматическим поражением сердца.
При рентгенологическом исследовании определяется митральная конфигурация сердца, т. е. заполнение угла между сосудистым пучком и левым желудочком, расширенным левым предсердием и дугой легочной артерии («сглаживание талии»). Левый желудочек не увеличен; имеется расширение контуров сердца вправо за счет увеличения правого желудочка и правого предсердия.
В ранней стадии порок протекает скрыто, не причиняя больному неприятностей, и иногда является случайной находкой при рентгеноскопии, когда обнаруживается увеличение левого предсердия; стадия недостаточности левого предсердия с застоем крови в легких характеризуется массивным кровохарканьем при физической нагрузке. В стадии недостаточности правого желудочка из-за застоя крови в органах большого круга кровообращения появляются боли в области печени и отеки, асцит; одышка и кровохарканье мало выражены или совсем отсутствуют. В этой фазе возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана — акцент и расщепление второго тона исчезают, так как при ослаблении правого сердца и поступлении в малый круг меньшего количества крови застой в малом круге прекращается. Диастолический шум и «кошачье мурлыканье» уменьшаются из-за ослабления скорости кровотока из левого предсердия в левый желудочек.
Из осложнений заслуживают внимания эмболия в мозг со смертельным исходом или же с развитием паралича, эмболия в артерии сетчатки глаза с временной или стойкой потерей зрения, а также в почки, селезенку, конечности с развитием гангрены. Эмболия встречается даже в ранних стадиях порока за счет отрыва кусочков из тромба левого ушка, позже из пристеночных и шаровидных тромбов в левом растянутом предсердии. Отрыву тромбов способствует применение дигиталиса, строфанта, что нужно иметь в виду, назначая лечение, особенно при мерцательной аритмии, при которой в первую очередь возникают эти пристеночные тромбы. Последние, отрываясь от стенки, могут свободно вращаться в левом предсердии, принять шарообразную форму и закрыть левое венозное отверстие, что сопровождается резчайшим цианозом, а иногда мгновенной смертью.
Кровохарканье весьма характерно для митрального стеноза в стадии застоя в малом круге и может быть в виде прожилок и плевков, а иногда в виде профузного кровотечения, вызванного разрывом сосудов в малом круге. Кровь в альвеолах поглощается гистиоцитами, которые выделяются вместе с мокротой в виде «клеток сердечных пороков». Иногда кровохарканье наблюдается и при инфарктах легкого, возникших в результате закупорки легочных сосудов кусочками тромба, занесенными из правого предсердия, глубоких вен бедра и местных тромбов легочных сосудов, вызванных замедленным кровообращением.
У больных с митральным стенозом в периоде компенсаторной гипертонии правого желудочка после чрезмерной физической работы возможны приступы сердечной астмы. Последняя возникает в результате усиленного нагнетания крови в малый круг, его переполнения с повышением давления в нем при затруднении оттока через стенозированное левое венозное отверстие.
В конечной фазе стеноза левого венозного отверстия в печени и легких возникают цирротические изменения вследствие длительного застоя в них крови.
В этой же фазе со стороны кожи отмечаются бурая пигментация и трофические язвы. В развитии указанных изменений большое место занимает нарушение нервнотрофического процесса, который вызывает изменение питания органов. Уменьшение содержания белка в крови в свою очередь усиливает отек тканей.
Повышение температуры даже в пределах 37,5° должно приковать внимание, так как оно может быть признаком эндокардита, инфаркта, марантических тромбофлебитов, рожистых воспалений кожи, абсцессов после инъекции камфары и т. д. РОЭ при этом замедлена в результате застойных явлений. Появление желтухи может свидетельствовать об инфаркте легких или изменениях со стороны застойной печени. Диспепсические явления возникают в результате застоя в желудочно-кишечном тракте.
Вся информация на сайте опубликована в ознакомительных целях и не является руководством к действию без консультации врача.