Сайт советов о здоровьи

Аускультация сердца

О работе сердца можно судить по тонам, для чего сердце выслушива­ют и определяют силу, ритм и чистоту тонов. Звуковые явления, возни­кающие в сердце, выслушивают непосредственно ухом, а также стетоско­пом и фонендоскопом. В нормальных условиях выслушивают два сер­дечных тона. Первый тон иначе называется систолическим, так как по времени возникает в момент систолы и связан с напряжением мышцы и захлопыванием двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Первый тон лучше всего прослушивается на верхушке сердца; по тембру он более низкий, чем второй тон. Второй тон, или диастолический, возникает в начале диастолы благодаря колебаниям клапанов аорты и легочной ар­терии и обратной волне крови из аорты и легочной артерии. По своему тембру отличается от первого тона тем, что он короче и глуше.

Первый тон отделен от второго короткой паузой, которая соответ­ствует периоду систолы желудочков. Второй тон отделен от первого длинной паузой, соответствующей периоду диастолы.

При поражении клапанного аппарата и сужении отверстий, по ко­торым кровь притекает в сердце или переводится из сердца в сосуди­стую систему, вместе с тонами выслушиваются шумы. При полном или частичном разрушении сердечных клапанов кровь во время систолы или диастолы серд­ца протекает также в обратном направле­нии; это и образует шум. Шум вместо тона возникает и в тех случаях, когда отверстия между предсердиями и желудочками или между желудочками и аортой и легочной артерией суживаются вследствие воспалительного процесса в клапанах, атероматоза сосудов или врожденных пороков.

Места выслушивания тонов и шумов. Тоны и шумы сердца выслушиваются в ме­стах, где они лучше всего проводятся. Эти места не соответствуют проекции места их возникновения на переднюю грудную стен­ку, а находятся несколько в стороне.

Точки выслушивания клапанов.

I — митрального клапана; II — кла­панов легочной артерии; III — кла­панов аорты; IV — трехстворчатого клапана; V — точки Боткина, I — 8 — ребра.

Выслушивание сердца проводится по плану. Вначале выслушивают митральный клапан, затем аортальные клапаны, клапа­ны легочной артерии и клапаны трехстворчатого отверстия.

Тоны и шумы, возникающие на месте двустворчатого клапана, закры­вающего левое венозное отверстие, выслушиваются на верхушке сердца.

Тоны и шумы в области клапанов, закрывающих устья аорты, лучше всего выслушиваются у края грудины справа во втором межреберье. То­ны и шумы, возникающие в месте прикрепления клапанов легочной ар­терии, выслушиваются во втором межреберье слева у левого края гру­дины.

Для выслушивания диастолического шума, возникающего при недостаточности аортальных клапанов, существует и пятая точка — точка Боткина, которая расположена в третьем межреберье слева у края грудины. Тоны и шумы, возникающие на месте трехстворчатого клапана, закрывающие правое венозное отверстие, выслушиваются на нижнем конце тела грудины справа.

Изменение тонов сердца. У здорового человека при выслушивании сердца первый тон на верхушке звучит сильнее и продолжительнее, чем второй тон, который короче и менее звучен. На основании сердца второй тон сильнее, чем первый, и имеет одинаковую звучность как над легоч­ной артерией, так и над аортой. Ослабление звучности тонов наблюдает­ся при увеличении толщины грудной клетки, скоплении жидкости в плевральной полости и в полости перикарда, оттесняющей сердце от грудной стенки, а также при расширении легких, прикрывающих сердце.

Тоны сердца усиливаются у лиц с тонкими грудными стенками, при процессах сморщивания в легких, при волнениях, малокровии — вследствие понижения вязкости крови.

Изменение тонов сердца наблюдается и в результате заболевания сердца. Как правило, при усилении сердечной деятельности первый тон становится более звучным, а при ослаблении сердечной мышцы — глу­хим. Ослабление первого тона наблюдается при недостаточности клапа­нов сердца, эндокардитах, остром миокардите. Для звучности тонов имеют большое значение не только сократительные свойства мускула­туры, но и быстрота сокращения, и степень наполнения желудочка кровью перед сокращением. Чем быстрее сокращается сердечная мыш­ца, тем звучнее первый тон, который становится звучным и тогда, когда сокращения сердца при сильной мускулатуре желудочка происходят при недостаточном наполнении их кровью. Поэтому не всегда усиление первого тона является признаком хорошей работы сердца. При гипер­трофии сердечной мышцы, когда сердце сокращается медленнее, пер­вый тон на верхушке ослаблен, а при стенозе митрального отверстия усилен. Тем не менее состояние сердечной мышцы лучше при гипертро­фии, чем при стенозе митрального отверстия.

При повышении артериального давления (гипертоническая болезнь, хронический нефрит и т. д.) второй тон на аорте усиливается. В таких случаях говорят об акценте второго тона на аорте. Ослабление второго тона на аорте наблюдается при недостаточности аортальных клапанов вследствие уплотнения, частичного или полного их разрушения. Усиле­ние второго тона на легочной артерии наблюдается при повышении дав­ления в малом круге и вызванном этим захлопыванием клапанов легоч­ной артерии под большим давлением в фазе диастолы (при митральных пороках сердца, заболевании легких, вызывающих поражение капиллярной сети малого круга).

Раздвоение тонов. Раздвоение первого тона в большинстве случаев связано с изменением сердечной мышцы. Оно может зависеть от расщеп­ления клапанного и мышечного компонентов первого тона, неодновре­менного сокращения правого и левого желудочков, преждевременного сокращения предсердий. В известном проценте случаев раздвоение пер­вого тона встречается у здоровых людей после физических напряжений.

Раздвоение второго тона зависит от неодновременного захлопыва­ния аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.

Чем меньше диастолическое наполнение данного желудочка, тем ко­роче его систола и тем скорее наступает захлопывание клапанов соот­ветствующего сосуда. Например, при митральном стенозе клапаны аорты закрываются раньше, чем клапаны легочной артерии, а поэтому обычно слитый второй тон будет выслушиваться на легочной артерии раздвоенным (раздвоение второго тона, или «ритм перепела»).

Ритм галопа. О ритме галопа говорят в случаях, когда раздвоение первого тона резко выражено и отщепленная от основного часть тона воспринимается как самостоятельный тон; появляется трехчленный ритм. Добавочный третий тон может быть пресистолическим, когда он слы­шится ближе к первому тону, систолическим, возникающим сразу же после первого тона, и диастолическим, который слышен в середине диастолы.

Происхождение пресистолического добавочного тона связано с разъ­единением предсердного и желудочкового компонента первого тона.

Систолический ритм галопа возникает вследствие запаздывания со­кращения одного желудочка по сравнению с другим. Происхождение добавочного диастолического тона достоверно не известно.

Дополнительный тон по своему характеру глуше, короче основных н определяется лишь при тахикардии. Очень важно знать, что появление ритма галопа представляет признак тяжелого расстройства сердечной деятельности, поэтому многие называют ритм галопа «криком сердца о помощи».

Сердечные шумы. Сердечные шумы делятся на органические и функ­циональные.

Функциональными, или неорганическими, называются шумы, не свя­занные с органическими повреждениями клапанного аппарата или мыш­цы сердца, а вызванные нарушением функции ее нервного аппарата, а также изменением тока крови или же ее состава (увеличение скорости кровотока, понижение вязкости крови).

Органические шумы возникают в связи с нарушением закрытия клапанов (недостаточность клапанов и сужение атриовентрикулярных отверстий, сужение устья аорты и легочной артерии).

Течение крови внутри сердца не вызывает каких-либо шумов. Одна­ко при прохождении крови через суженные отверстия из одной полости сердца в другую или из сердца в крупный сосуд образуются круговорот ты крови и колебания стенок полости, которые воспринимаются при вы­слушивании сердца как шум. Сила шума зависит от интенсивности сердечных сокращений, от степени сужения. Шум может совсем исчезнуть при значительных сужениях отверстий и резком ослаблении сердечной мышцы. Шумы, возникающие в период сокращения желудочков, называ­ются систолическими, а в период диастолы — диастолическими. Шумы могут быть обусловлены и внесердечными причинами, например измене­ниями перикарда или соприкасающейся с перикардом плевры, измене­ниями крупных сосудов. По тембру различают дующие, жесткие и музы­кальные шумы.

Систолический шум отчетливо слышен на верхушке серд­ца и может быть результатом недостаточности митрального клапана. В норме в период систолического сокращения сердца двуствор­чатый клапан полностью закрывает левое венозное отверстие и кровь не может попасть обратно в предсердие. Однако при деформации мит­рального клапана левое венозное отверстие не закрыто, и в период систолы кровь из полости желудочка через узкую щель под напором проходит в левое предсердие. Это сопровождается шумом, совпадающим с систолой, который поэтому называется систолическим. Он возникает и при неповрежденном митральном клапане, но при значительном уве­личении левого желудочка.

В этом случае расширяется фиброзное кольцо, а следовательно, и левое венозное отверстие до такой степени, что клапан оказывается недостаточным для закрытия щели. Тогда говорят об относительной недостаточности митрального клапана.

Систолический шум может возникнуть и при отсутствии от­носительной недостаточности митрального клапана, но при ослаб­лении мышцы. В таких случаях его определяют как мышечно-функцио­нальный.

Механизм возникновения систолического шума, выслушиваемого в нижней части грудины при поражении трехстворчатого клапана, такой же, как и при появлении аналогичного шума на верхушке.

Систолический шум на аорте и легочной артерии возникает вслед­ствие прохождения крови через суженное отверстие в сосуды под боль­шим давлением.

Анемические шумы слышны над всей областью сердца, но лучше всего они прослушиваются над легочной артерией и на аорте.

Диастолический шум на верхушке сердца появляется при сужении левого венозного отверстия и деформации митрального клапана. Кровь при прохождении через суженное левое венозное отверстие из левого предсердия в левый желудочек вызывает шум, который хорошо слышен в начале диастолы, ослабевает в середине ее и приобретает наибольшую звучность в конце диастолы. Шум, слышимый в конце диастолы или в начале систолы, называется пресистолическим. Диастолический шум, слышимый во втором межреберье справа или в точке Боткина, возни­кает вследствие обратной волны крови из аорты в левый желудочек при недостаточности аортальных клапанов.

Шум трения перикарда. В норме трение листков перикарда не производит никакого шума. При воспалительных изменениях на листках перикарда откладывается фибрин, листки становятся шероховатыми, и при сокращении сердца возникает шум, слышный как в фазе систолы, так и в фазе диастолы. Шум трения бывает нежный, но нередко он становится грубым и скребущим; иногда его можно ощущать ладонью, приложенной к области сердца.

Вся информация на сайте опубликована в ознакомительных целях и не является руководством к действию без консультации врача.