Септические эндокардиты
Острый септический эндокардит возникает как осложнение какого - либо первичного очага инфекции, возбудителем которого могут быть стрептококки, стафилококки, менингококки, гонококки, кишечная палочка и т. д. Первичные очаги иногда легко устанавливаются при их наружной локализации, например при панариции, карбункулах или при ранениях, а также после родов, выкидыша. Однако нередки случаи, когда первичный очаг глубоко скрыт и недоступен распознаванию. Периодически из местного очага поступают в общий ток крови возбудители, которые образуют вторичные очаги инфекции, в том числе и в эндокарде. В частности, они вызывают преимущественно язвенное поражение аортальных, митральных и реже трикуспидальных клапанов (при гонорее и пневмонии).
Клиническая картина. Больные жалуются на общую слабость, недомогание. Лихорадка бывает послабляющего характера, сопровождается ознобом и профузным потоотделением. Сердце расширено, наблюдается тахикардия, аритмия, гипотония. Селезенка увеличена, она мягка и прощупывается с трудом. О вовлечении в процесс сердца врач узнает лишь при рубцовых процессах в клапанах под влиянием лечения антибиотиками, когда к систолическому шуму присоединяется диастолический шум. Нередко заболевание протекает с гнойным перикардитом и плевритом. В течении заболевания развивается анемия. Диагноз септического эндокардита ставится с уверенностью и тогда, когда рыхлые тромботические массы, осевшие на клапанах, становятся источником эмболии в различные органы — в селезенку, почки, легкие, в мозг с образованием инфарктов или выпадением функции органов.
Лечение. Ликвидация основного септического процесса в последние годы с успехом достигается антибиотиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Если основной очаг доступен местному лечению, последнее проводится в полном объеме, включая и хирургическое вмешательство. Применяются также переливание крови, общеукрепляющее лечение, полноценное питание.
Затяжной септический эндокардит впервые описан А. П. Ланговым (1884) и Т. Г. Лукиным (1903). Он вызывается зеленящим стрептококком при наличии повышения чувствительности к этому виду стрептококка. Оно достигается в результате предшествующего заболевания организма ревматизмом, сифилисом с образованием пороков сердца, склеротическими и врожденными пороками сердца и при артериовенозных аневризмах как травматического, так и врожденного характера. Затяжной септический эндокардит у ряда больных может развиться и первично на неповрежденных клапанах. Эта форма Б. А. Черногубовым названа первичным септическим эндокардитом. Вероятнее всего, что затяжной септический эндокардит — септическое заболевание, вызывающее дальнейшее поражение клапанов при наличии старых пороков сердца любой этиологии. Преобладание у больных старых ревматических пороков сердца объясняется тем, что среди всех пороков на долю ревматизма падает наибольшее их число.
Патологическая анатомия. На клапанах откладывается фибрин, под которым ткань некротизируется, распадается и образуются язвы. Бактериальные массы скопляются в пораженной ткани. Наряду с язвами на клапанах возникают и полипозные разрастания (полипозно-язвенный эндокардит). Поражается и эндотелий артерий и вен (васкулит). Распространенный васкулит иногда приводит к закупорке концевых артерий различных органов с развитием в них инфарктов, участков омертвения. При распаде язв частички ткани или фибрина заносятся током крови в виде эмболов в различные органы, вызывая в них инфаркты и воспалительные изменения. Гнойного расплавления в них не бывает.
Клиническая картина. Процесс протекает незаметно для больного и весьма медленно до появления выраженных клинических признаков. Больные жалуются на нарастающую слабость, упадок сил, лихорадку с последующим изнуряющим потоотделением. Важнейшим признаком болезни является длительная волнообразная температура, которая, повышаясь, при рецидивах, снижается до нормы при ремиссиях. Нередко температура повышается до 39—40° с предшествующим ознобом и с последующим профузным потоотделением.
Окраска кожи напоминает цвет «кофе с молоком». Ногтевые фаланги пальцев рук и ног утолщены и имеют форму «барабанных палочек», а ногти напоминают часовые стекла. Эти изменения — результат нейродистрофических изменений. Нередко в процессе заболевания можно проследить и возникновение свежего порока сердца, большей частью аортального, реже митрального и трикуспидального. Поражение сосудистой системы — васкулиты и хрупкость мельчайших сосудов — устанавливается положительным эндотелиальным симптомом (симптом жгута Кончаловского)—появлением петехий на предплечьях ниже жгута, после сдавления им вен. Петехии возникают и в конъюнктивальном мешке, главным образом на слизистой переходной складке нижнего века (симптом Лукина). Кроме того, поражение эндотелия ведет к образованию множественных тромбов (в почке, селезенке, коже, легких и т. д.), кровоизлияниям в коже и острым нарушениям мозгового кровообращения, воспалению почек, чаще диффузного, но иногда и очагового характера (гематурия). Увеличение селезенки является одним из постоянных признаков. При инфарктах в селезенку последняя приобретает значительные размеры и становится резко болезненной при пальпации, одновременно в этом месте возникает шум трения брюшины (периспленит). Тромбозы в почках сопровождаются острыми приступообразными болями в пояснице с выделением кровянистой мочи. При очаговом нефрите функция почек не нарушена, а артериальное давление не повышается. Со стороны крови отмечается значительная анемия, лейкопения, реже умеренный лейкоцитоз, иногда тромбопения. Среди лейкоцитов много моноцитов и гистиоцитов, признак раздражения ретикуло-эндотелиальной системы.
В сыворотке крови преобладают глобулины, поэтому при добавлении к ней формалина сыворотка превращается в желеобразную массу (положительная формоловая проба). При посевах крови в период высокой температуры можно высеять зеленящий стрептококк.
Болезнь протекает волнообразно: периодические ухудшения (рецидивы) чередуются с улучшениями (ремиссиями), медленно прогрессирует.
Затяжной септический эндокардит по преобладанию отдельных симптомов или их сочетаний протекает в виде нескольких вариантов:
а) септический, когда главным симптомом является лихорадка;
б) анемический — при резком малокровии;
в) почечный — при явлениях почечной недостаточности с развитием уремии;
г) сердечный — с нарушением кровообращения.
Последний вариант результат терапии антибиотиками, когда удается ликвидировать септический процесс, а наступившие рубцовые изменения клапана в дальнейшем приводят к нарушению кровообращения.
Данное заболевание следует дифференцировать с ревматическим эндокардитом, сифилитическим аортитом, малярией, иногда с возвратным эндокардитом. В пользу ревмокардита говорят умеренная лихорадка, нарушение кровообращения, наличие в анамнезе тонзиллита, полиартрита, отрицательная формоловая проба, отсутствие васкулитов с тромбозами и эмболии с инфарктами. От сифилитического аортита, также протекающего с недостаточностью аортальных клапанов, бледностью покровов, повышением температуры, мозговыми явлениями, затяжной септический эндокардит отличается тем, что последний протекает со значительной анемией, тромбозами, положительной формоловой реакцией. Реакция Вассермана не играет решающей роли, так как она бывает положительной и при затяжном септическом эндокардите. При дифференциации с малярией, протекающей с лихорадкой, с ознобом и профузным потоотделением, анемией и лейкопенией, моноцитозом, спленомегалией, следует иметь в виду, что при этом в крови обнаруживаются плазмодии, клапаны сердца не изменены и отсутствует симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол».
В настоящее время накоплено много фактов о возможности излечения затяжного септического эндокардита при раннем применении больших доз антибиотиков.
Смерть может наступить от тромбозов артерий или эмболий жизненно важных органов, азотемической уремии и нарушения кровообращения.
Лечение и профилактика. Борьба с ревматизмом и инфекцией, охрана больных с пороками сёрдца от инфекций путем предупредительной пенициллинотерапии является основой профилактики.
Больные должны соблюдать постельный режим независимо от самочувствия. Назначается пенициллин внутримышечно по 800 000 — 1000 000 ЕД в сутки в сочетании со стрептомицином или левомицетином в течение 6—8 недель с повторением курса лечения после недлительного перерыва. При устойчивых к антибиотикам формах затяжного септического эндокардита рекомендуется применение больших доз (100 г и более на курс) сульфаниламидных препаратов. Можно лечить и биомицином по 100 000 ЕД 3—4 раза в день в течение 4—5 недель. Одновременно проводится общеукрепляющая, а также десенсибилизирующая терапия салицилатами (аспирин), пирамидоном, хлористым кальцием. При поражениях почек назначается диета с ограничением экстрактивных веществ. При нарушении кровообращения — ограничение соли, жидкости, а также сердечные средства.
Вся информация на сайте опубликована в ознакомительных целях и не является руководством к действию без консультации врача.