Осмотр больного
С помощью осмотра больного можно получить ценные сведения. Ряд внешних признаков, как желтушная и бронзовая окраска кожи, пучеглазие, пульсация сонных артерий и яремных вен и т. д., может оказать помощь в постановке диагноза заболевания. При осмотре пользуются не только зрением, но и другими органами чувств; с помощью обоняния можно установить наступившую уремию (запах аммиака), диабетическую кому (запах анисовых яблок) или гангрену легких (зловоние) и т. д.
Осмотр должен проводиться по определенному плану и с соблюдением ряда правил. Следует пользоваться рассеянным дневным освещением или белым искусственным светом, причем лучше боковым, поскольку в таких условиях рельефнее выделяются контуры различных частей тела, пульсация сосудов, различные сыпи и т. д. Сначала определяют положение больного, общее его состояние, состояние внешних покровов, а затем переходят к осмотру отдельных частей тела — лица, головы, шеи, туловища, конечностей и т. д.
Положение больного. Положение больного бывает активным, вынужденным и пассивным. Положение cчитaeтcя активным, если больной в состоянии самостоятельно сесть, повернуться на бок и т. д. При вынужденном положении больной принимает такую позу, которая приносит ему наибольшее облегчение: больные, страдающие заболеваниями сердца, в стадии резкого расстройства кровообращения все время находятся в полусидящем или сидячем положении; при экссудативных плевритах больные лежат на больном боку; при приступах желчнокаменной и почечнокаменной болезни, стремясь найти наиболее выгодное положение, они часто меняют позу, а при болевых приступах, сопровождающих язвенную болезнь, сидят согнувшись в позе сапожника, или же лежат на животе. Положение считается пассивным в тех случаях, когда больные лежат неподвижно и не в состоянии самостоятельно изменить позу; это наблюдается у больных крайне ослабленных и истощенных изнурительными заболеваниями, а также у лиц, находящихся в бессознательном состоянии. Следует учесть, что иногда при возбужденном состоянии даже тяжелобольные могут быть весьма активными. Мнительные больные ложатся в постель даже при незначительных недомоганиях, в то время как лица с серьезными заболеваниями, но невнимательные к себе, долгое время находятся на ногах.
Состояние сознания. Больные могут быть в ясном или спутанном состоянии сознания, в состоянии ступора (оцепенения), сопора (отупения) и в коматозном (бессознательном) состоянии.
При спутанном сознании больной находится в помраченном, оглушенном, «осоловелом» состоянии, на вопросы отвечает с запозданием, медленно, но разумно, а иногда совсем не отвечает. Состояние ступора характеризуется тем, что больной находится как бы в оцепенении, из которого, однако, его можно вывести на короткий срок громким окликом, тормошением; в этих случаях ответы больного бывают неосмысленными. Крайняя степень ступора называется сопором. Больной находится как бы в полусне: он безучастен к окружающему, не отвечает на вопросы, но рефлексы у него сохранены. Коматозное состояние характеризуется полным угнетением сознания, спячкой, расслаблением мышц, утратой чувствительности и рефлексов.
Нарушение сознания может быть кратковременным или длительным. В первом случае оно наступает в результате временного расстройства мозгового кровообращения и выражается в виде обморока (syncope), во втором является следствием поражения центральной нервной системы, кровоизлияния в мозг, интоксикации (при инфекционных заболеваниях) и т. д. Иногда при ряде инфекционных заболеваний, как крупозная пневмония, тиф, возникает резкое нарушение сознания в виде бреда, слуховых и зрительных галлюцинаций: больной пытается вскочить с постели, стремится убежать, разговаривает с кем-то. По своему характеру бред может быть тихим или буйным.
Выражение лица. У лихорадящих лицо приобретает своеобразное выражение возбуждения — faciеs febrilis (faciеs — лицо, febris — лихорадка). Их щеки красны, глаза блестящи. При истощающей лихорадке (fеbris hectica) на запавших щеках появляются красные пятна, глаза широко раскрыты и влажны. При туберкулезе легких наблюдается ограниченный румянец; покраснение одной щеки, соответственно больной стороне, встречается при крупозной пневмонии. При ряде заболеваний, сопровождающихся тяжелым расстройством обмена, а также при острых воспалениях брюшины, при сильных поносах, изнуряющих и обезвоживающих организм, лицо приобретает своеобразный вид (faciеs Hippocratica): глаза больного западают, нос заостряется, кожа становится бледной, губы цианотичными, лицо покрывается каплями холодного пота. Лицо может стать маскообразным, т. е. застывшим, неподвижным, что имеет место при понижении функции щитовидной железы, а также при энцефалите. Лицо, выражающее постоянную гримасу, напоминающую смех из-за судорожных сокращений мышц, встречается при столбняке и называется risus sardonicus — сардоническая улыбка.
Глаза. Необходимо внимательно осмотреть глаза больного. При нарушении жирового обмена на веках появляются плоские желтые пятна — ксантомы. Выпячивание, пучеглазие (exophthalmus) глазного яблока является одним из признаков базедовой болезни. Отечность век встречается при общих отеках у больных с поражением почек, сердца. Сужение зрачков встречается при уремии, отравлении морфином, алкоголем; расширение — при отравлении атропином. Имеет значение величина и одинаковая окраска радужек и реакция их на свет.
Осмотр внешних покровов. После общего осмотра больного переходят к осмотру его кожи и слизистых оболочек. Окраска кожи в норме зависит от степени просвечивания крови через поверхностные слои кожи. Изменение цвета кожи зависит от трех основных факторов: а) окраски крови; б) состояния просвета кожных сосудов; в) толщины и прозрачности кожи. Цвет кожи может меняться при утолщении и потере прозрачности, ее огрубении, уменьшении или увеличении количества гемоглобина или эритроцитов, при сужении и расширении сосудов. Однако в ряде случаев окраска кожи может меняться вследствие отложения в ее толще красящих веществ (билирубин и т. д.).
Бледность. Бледность кожи при нормальном составе крови может быть временной и постоянной. Временная бледность возникает при спазме кожных сосудов, вызванном волнением, охлаждением, ознобом и т. д. При остром малокровии, развившемся в результате внутреннего кровотечения, бледность кожи появляется довольно быстро. Внезапное появление бледности наблюдается и в результате резкого уменьшения количества крови в кожных сосудах и скопления ее в сосудах брюшной полости, что имеет место при обмороке, коллапсе и т. д.
Стойкая бледность чаще всего наблюдается при малокровии. При этом кожа приобретает различные оттенки: при бледной немочи — алебастровый, при раке — землистый, при затяжном септическом эндокардите — цвет «кофе с молоком», при злокачественном малокровии — желто-коричневый и т. д. Стойкая бледность встречается также при длительном спазме кожных сосудов.
Временное покраснение кожи наблюдается после отравления алкоголем, атропином, при лихорадке, после бани и горячей ванны, при употреблении сосудорасширяющих средств, при сильных волнениях. Нередко, особенно у женщин, при волнении иногда краснеют лицо, шея, верхняя часть груди.
Постоянная краснота кожных покровов наблюдается при чрезмерном увеличении количества эритроцитов, но бывает и при нормальном составе крови. Последнее имеет место у больных гипертонической болезнью, алкоголиков и у лиц, подвергающихся длительному и постоянному влиянию холода, ветра и света, так как в этих случаях стенки кровеносных сосудов теряют свою эластичность.
Цианоз (синюха). Синюшность кожных покровов бывает общей и местной. Общий цианоз возникает вследствие недостаточной артериализации крови, т. е. недостаточного насыщения ее кислородом и чрезмерного накопления в ней углекислоты. Общий цианоз встречается при заболевании сердца, когда из-за его слабой работы замедляется скорость кровотока. Ткани в этих случаях усиленно поглощают из крови кислород и столь же энергично отдают ей свою углекислоту. Этим объясняется синюшность кончика носа, мочек ушей, пальцев рук и ног у лиц с сердечными заболеваниями.
Синюшность лица и конечностей, а иногда и всех кожных покровов, может наблюдаться при целом ряде заболеваний легких. Вследствие гибели капилляров легких нарушается газообмен с воздухом, кровь недостаточно насыщается кислородом и по содержанию углекислоты и окраске приближается к венозной. Общая синюшность иногда встречается и при некоторых врожденных пороках сердца, особенно при сужении легочной артерии, при отравлении ядами — бертолетовой солью, анилином, нитробензолом, а также при особой чувствительности к некоторым лекарственным веществам (сульфаниламидные препараты), когда гемоглобин переходит в метгемоглобин.
Местный цианоз кожи возникает вследствие прекращения венозного оттока крови из данного участка при закупорке вены.
Желтуха (icterus). Желтушное окрашивание кожи наблюдается при избыточном накоплении желчных пигментов в крови и их отложении в кожу. Количество билирубина в крови увеличивается при затруднении оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Это затруднение возникает в результате закупорки общего желчевыводящего протока желчными камнями, новообразованием, в результате сдавления протока злокачественной опухолью головки поджелудочной железы или фатерова сосочка, наличия спаек и воспалительных изменений в мелких желчных протоках. В этих случаях желчь задерживается в желчных протоках, в печени и частично поступает в кровь. Описываемая форма желтухи называется механической, или застойной. При заболеваниях печеночных клеток желчь часто поступает не только в желчные ходы, но и в кровеносные сосуды. Эта форма желтухи, вызванная поражением паренхимы печени, называется паренхиматозной желтухой. Различают еще и гемолитическую желтуху, происхождение которой объясняется усиленным распадом эритроцитов и обильным разрушением гемоглобина, из которого в организме образуется билирубин. Последняя форма желтухи встречается при врожденной и приобретенной неустойчивости эритроцитов, при отравлении организма бертолетовой солью, хлороформом, фенолом, при тяжелых инфекциях, малярии и т. д.
Кожные покровы окрашиваются в желтый цвет и при приеме внутрь пикриновой кислоты, а также при лечении акрихином и трипофлавином. В этих случаях количество билирубина в крови бывает нормальным, моча не содержит желчных пигментов, цвет слизистой оболочки твердого неба, склер и внутренней поверхности нижней губы не изменен, в то время как при истинной желтухе они окрашиваются в желтый цвет разной интенсивности.
Пигментация кожи. Пигментация, или темная окраска кожи, встречается как в норме, так и в патологии. Сильная пигментация наблюдается при действии солнечных лучей (загар) и в случаях нечистоплотности, особенно е местах, подверженных трению, после грелок, расчесов, зуда и т. д. Бронзовая окраска наблюдается при поражении надпочечников, черная — при длительно протекающей малярии, когда в коже откладывается меланин (меланоз). Темная окраска кожи с сероватым оттенком возникает у лиц, длительно употребляющих с лечебной целью препараты серебра, соединения которого в тканях и коже придают последней особую окраску (аргироз).
Иногда на коже появляются ограниченные участки местной пигментации, к которой относятся веснушки (ephelides), родимые пятна (naevi); при заболеваниях женских половых органов появляется хлоазма (chloasma uterinum), при беременности — усиленная пигментация грудных сосков и белой линии живота, а также щек и боковых частей лба (chloasma gravid arum). Полное отсутствие нормального пигмента в коже называется альбинизмом (albus — белый), потеря пигмента на отдельных участках — витилиго (vitiligo). Мелкие белые пятнышки, участки кожи, лишенные пигмента, возникшие после кожных высыпаний, называются лейкодермией.
При внешнем осмотре следует также обратить внимание на наличие рубцов и определить их характер. Рубцы звездчатой формы, втянутые и спаянные с подлежащими тканями, образуются после сифилитических поражений, круглые рубчики на лице свидетельствуют о перенесенной натуральной оспе. Рубцы на боковых частях живота остаются после беременности, при опухолях гипофиза (болезнь Иценко — Кушинга), такие же рубцы встречаются и при похудании ожирелых, после спадения больших отеков. После перенесенных операций также остаются рубцы в местах разрезов; эти рубцы отличаются правильностью формы и бывают обычно линейными и дугообразными.
Кожные кровоизлияния. Кожные кровоизлияния встречаются при кожных, инфекционных заболеваниях, внутренних болезнях, травмах и т. д. После удара, сдавления, укуса у здоровых людей, а также без видимых причин у лиц, предрасположенных к кровоточивости, возникает кровоизлияние в кожу, так называемый синяк, вначале окрашенный в багрово-вишневый цвет, а спустя некоторое время в зелено-желтоватый, вскоре бесследно исчезающий. Кровоизлияния в кожу, не исчезающие при надавливании, бывают различной величины и формы: то в виде точечных петехий, то в виде обширных пятен и полос. Часто они сопутствуют септическим заболеваниям, острому малокровию, желтухе, цинге, болезням крови с количественной и качественной недостаточностью тромбоцитов и т. д. Крупнопятнистое покраснение кожи, или эритема, встречается при ревматизме, рожистом воспалении, крапивнице. При рожистом воспалении эритема распространяется очень быстро и имеет резко выраженные границы. При крапивнице на коже появляются зудящие красные пятна, белые волдыри, возвышающиеся над ее поверхностью, содержащие серозный выпот и напоминающие волдыри при ожогах крапивой. Крапивница наблюдается при индивидуальной непереносимости отдельных продуктов, при сывороточной болезни, пищевых интоксикациях, после переливания крови и т. д. Высыпание на коже красных пятен встречается также при особой чувствительности к некоторым лекарственным веществам (например, к йоду, брому) или же при их токсическом действии (сульфаниламидные препараты, пенициллин).
Покраснение кожи, представляющее собой ограниченное воспалительное расширение капилляров, называется розеолой. Розеола — это круглое светло-розовое или ярко-красное пятно, имеющее в диаметре 2—3 мм. При надавливании она исчезает и вновь появляется при прекращении давления. Наличие розеол имеет большое диагностическое значение. Они встречаются при брюшном тифе и паратифах в небольшом количестве на коже живота, нижней части грудной клетки на 7—10-й день заболевания и через 3—6 дней бесследно исчезают. Розеолы при сыпном тифе появляются на 4—5-й день заболевания. Они более обильны и мелки по размерам, чем при брюшном тифе, покрывают кожу туловища и конечностей и через 5—6 дней исчезают или в центре их происходит кровоизлияние и они превращаются в петехии, которые держатся в течение 12—16 дней.
Шелушение кожи. Некоторые сыпи, обычно не захватывающие глубоких слоев кожи, оставляют после себя шелушение, характер которого имеет большое диагностическое значение. Так, для кори характерно мелкое отрубевидное, для скарлатины — крупнопластинчатое шелушение и т. д. Шелушение кожи встречается и при туберкулезе, сахарном диабете, при истощении, в старости и при плохом уходе за кожей.
Пролежни. На коже можно наблюдать также эрозии, образовавшиеся вследствие нарушения целостности ее поверхностных слоев (при травмах, разрыве пузырьков), язвы — при нарушении, захватывающем более глубокие слои кожи. Глубокие язвы, возникающие у тяжелобольных на крестце, в области седалищных бугров и в местах наибольшего давления, называются пролежнями (decubitus). Пролежни могут захватывать не только кожу и подкожножировой слой, но и мышцы. Возникновение их связано с постоянным сдавлением этих участков, их обескровливанием и механическими раздражениями.
Волосы и ногти. При внешнем осмотре необходимо обратить внимание также на ногти и волосы. Ногти могут быть в виде часовых стекол при нагноительных процессах в бронхах и легких. Чрезмерная ломкость и выпадение волос наблюдаются при микседеме, болезнях гипофиза и как следствие многих инфекционных болезней. Волосы выпадают при парше, себорее. Выпадение волос на голове и бровях отдельными участками указывает на сифилитический его характер.
Ногти могут стать плоскими, ломкими, тусклыми, с ложкообразными вдавлениями, в виде часовых стекол и претерпевать другие изменения, которые могут явиться результатом нарушения питания при некоторых заболеваниях нервной системы, кожи и внутренних органов.
Вся информация на сайте опубликована в ознакомительных целях и не является руководством к действию без консультации врача.